臨床核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的新興學(xué)科，其應(yīng)用充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診療的發(fā)展趨勢。核醫(yī)學(xué)在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對特定疾病的靶向治療上具有獨(dú)特且不可替代的作用。我院核醫(yī)學(xué)科精選部分病例進(jìn)行分享，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療思路，提高對疑難病例的診療水平。

病例

老年男性，因“外傷后右上臂疼痛活動(dòng)受限5天”入院。專科情況：右上臂部可見瘀斑，腫脹較明顯，皮膚張力高，無張力性水泡。局部觸壓痛，可及骨擦感，右上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。淺感覺存在，末梢血運(yùn)未見異常。既往史無特殊。 

診療經(jīng)過

完善血常規(guī)、肝功、鈣磷代謝、尿常規(guī)檢查未見明顯異常，完善肱骨三維CT示右肱骨干病理性骨折（圖1）。

臨床初步診斷為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，遂行PET/CT進(jìn)一步檢查，示右側(cè)肱骨（圖2、3，藍(lán)箭）、胸骨（圖2、3，紅箭）骨質(zhì)破壞并代謝增高，SUVmax約6.0，余未見其它明顯異常病灶，考慮骨原發(fā)腫瘤（圖2）。隨后完善胸骨病變穿刺活檢及骨髓穿刺，病理示多發(fā)性骨髓瘤。 

病例相關(guān)知識(shí)

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是起源于生發(fā)中心后終末分化B淋巴細(xì)胞的惡性克隆性漿細(xì)胞疾病，是第二常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，目前在我國其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。MM發(fā)病高峰60-70歲，男性多于女性。

MM常見的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即"CRAB"癥狀，包括血鈣增高、腎功能損害、貧血、骨病以及繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。

C：高鈣血癥：血液檢測可見血鈣明顯升高。

R：腎功能損害：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性腎衰竭。

A：貧血：頭暈、乏力、皮膚蒼白、食欲下降等癥狀。

B：骨病：骨痛為主要癥狀，以腰骶部最多見，其次為胸部和下肢。活動(dòng)或扭傷后劇痛者有病理性骨折的可能。

四大核心癥狀CRAB，而螃蟹的英文為crab，所以被稱為螃蟹病。

多發(fā)性骨髓瘤由于其發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且無特異性，初期很容易誤診，有報(bào)道誤診率和漏診率高達(dá)60%-70%。在MM診斷、分期以及后續(xù)隨訪中，國內(nèi)外指南均將PET/CT做為一線檢查手段推薦。PET/CT不僅能發(fā)現(xiàn)小的溶骨性病灶，還能發(fā)現(xiàn)骨破壞出現(xiàn)之前存在的骨髓內(nèi)克隆性漿細(xì)胞的聚集以及髓外軟組織侵犯。

骨髓瘤在FDG PET/CT上通常表現(xiàn)為全身多發(fā)、彌漫性骨破壞，并伴有FDG攝取增高，這對MM病變累及范圍的評(píng)估可提供更加靈敏的診斷信息。PET/CT在MM的診斷、分期、療效監(jiān)測和預(yù)后評(píng)估等方面具有重要意義。

診斷思路

本例患者臨床初診考慮肱骨轉(zhuǎn)移，行PET/CT檢查目的是為了查找“原發(fā)灶”，以進(jìn)一步明確診斷及分期，指導(dǎo)后續(xù)治療。但PET/CT除肱骨病變外還發(fā)現(xiàn)了常規(guī)影像學(xué)沒發(fā)現(xiàn)的胸骨病變，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)確切的原發(fā)臟器腫瘤，綜合考慮為骨原發(fā)惡性腫瘤，指導(dǎo)臨床進(jìn)行穿刺活檢，最終病理證實(shí)為多發(fā)性骨髓瘤。PET/CT是功能顯像，從代謝的角度提供信息，將可疑之處點(diǎn)亮，讓不起眼的病灶脫穎而出；同時(shí)是全身顯像，可以“一目了然”地了解全身各臟器組織的葡萄糖代謝情況，為診斷帶來新的思路，對腫瘤臨床分期、預(yù)后評(píng)估更準(zhǔn)確。

TIPS：

1.《中國抗癌協(xié)會(huì)多原發(fā)和不明原發(fā)腫瘤診治指南（2023年版）》，指出18F-FDG PET/CT全身顯像同時(shí)獲取病變糖代謝信息和解剖學(xué)信息，對原發(fā)灶不明轉(zhuǎn)移瘤患者原發(fā)灶的檢出較常規(guī)影像學(xué)檢查具有更高的診斷價(jià)值，有條件者推薦盡早進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查；

2. 美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《多發(fā)性骨髓瘤（MM）臨床實(shí)踐指南2024年第1版》，建議對疑似MM患者進(jìn)行全身低劑量CT或FDG-PET/CT初步檢查，并建議全身影像學(xué)檢查進(jìn)行隨訪。

（張峻圍 關(guān)祥禎）